FORMULIR PENDAFTARAN PRIVAT RENANG TASIKMALAYA

   Sekretariat/Base Camp : Kolam Renang Asia Jl.Lingkar Dadaha Kota Tasikmalaya

                        

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama                                                                  :________________________________  L/P

Tempat ,Tanggal Lahir                                       :________________________________

Status                                                                  : Pelajar/Mahasiswa/Umum

Kelas/Semester                                                   :________________________________

Nama,Alamat Sekolah/Kampus                         :________________________________

                                                                             ________________________________

Nama Orang Tua                                                :________________________________

Pekerjaan Orang Tua                                          :________________________________

Alamat Rumah                                                    :________________________________

                                                                            ________________________________

Data Medis/Th                                                    :________________________________

                                                                             ________________________________

Mulai Berlatih Renang                                       :Th___________Usia_______________

NamaPelatih Pertama                                         :______________________________

	Tasikmalaya,___________________ _________________ Nama dan Tanda Tangan Orang Tua